Orbita dediğimiz göz çukurunu ilgilendiren tümörler ilk olarak göz küresinin ileri doğru çıkıklığına sebep olur. Bunun nedeni tümörün belli bir hacim kaplamasından dolayı göz çevresini saran kemik dokudan dolayı genişleyemeyen yumuşak dokuların göz küresini ileriye doğru gitmesi sebebiyledir.

Bu bölgede aynı zamanda görmeyi sağlayan optik sinir de bulunduğu için göz sinirine baskı olması durumunda görme olumsuz etkilenebilir. Görme sinirine baskı yapan tümörler görme alanında bozukluk yapar bakılan bölgenin belli bir alanında perdelenme şeklinde kendini belli eden görme alanı bozukluğu varsa tedavi geciktirilmemelidir.

Orbitada aynı zamanda gözü hareket ettiren kaslar da bulunduğu için buradaki tümörler göz hareketlerinde bozukluk ve şaşılık da yapabilirler. Hatta bazı Orbita tümörlerinin ilk bulgusu şaşılıktır. Erişkin dönemde ortaya çıkan şaşılıklarda çift görme şikayeti de oluşur. Bu nedenle şaşılığı veya çift görmesi olan hastaların Orbita tümörleri yönünden de değerlendirilmesi gerekir.

Bu bölgeden kaynaklanan ve orbitadaki göz damarlarına baskı yapan tümörler gözde kırmızılık göz damarlarında belirginleşme gibi belirtiler de oluşturabilir.

Bu gibi belirtileri olan hastaların göz onkolojisi alanında uzmanlaşmış olan Tunç Göz Kliniği ne müracaatı uygun olacaktır.

Tunç Göz Kliniği direktörü Prof. Dr. Murat TUNÇ Orbita Hastalıkları konusunda genel soruları yanıtlıyor:

Soru: Orbita ne demektir ve önemi nedir?

Prof. Dr. Murat TUNÇ: Orbita gözün etrafını çevreleyen kemik çerçeve içerisinde yer alan tüm oluşumların bulunduğu bölgeye verilen isimdir. Bu bölgenin önemi, gözü besleyen damarları, gözün hareketini sağlayan kasları, göze gelen sinirleri, görmemizi sağlayan uyarıları beyine ileten görme sinirini, göz yaşını salgılayan lakrimal bezi, göz yaşını boşaltan lakrimal kanalları ve gözü koruyan yastıklar oluşturan yağ dokuyu içinde barındırmasıdır. Orbita yukarıda beyin boşluğu ile arkada beyin omurilik sıvısı ile, yanlarda nefes olmamızda önemli rol oynayan sinüsler ile yakın komşuluk halindedir. Bu nedenle işlevel olarak çok önemli bir bölgedir.

Soru: Orbita hastalıkları dediğimizde hangi hastalıkları anlıyoruz?

Prof. Dr. Murat TUNÇ: Orbitada bulunan yapıları etkileyen hastalıklar orbita hastalıklarını oluşturur. Orbita hastalıkları:  1. Konjenital (doğuştan) bozukluklar ve Travmalar 2.  İltihabi hastalıklar 3. Tiroid bozukluğuna bağlı gelişen Graves hastalığı (tiroid göz hastalığı)  4.Kistik ve Tümöral oluşumlar

olarak sınıflandırılabilir.

Soru: Orbitada görülen konjenital (doğumsal) bozukluklar nelerdir?

Prof. Dr. Murat TUNÇ: Orbitanın doğumsal bozuklukları, bu bölgedeki gelişimsel problemlere bağı şekil bozukluklarıdır. Bu şekil bozuklukları orbita hacminin sığ veya çukur olması, orbita kemiklerinin birbirinden ayrık olması, damarların gelişimsel anomalileri ve benzeri durumlardır.

Soru: Orbitanın iltihabi hastalıkları nelerdir?

Prof. Dr. Murat TUNÇ: Orbita hastalıklarının büyük çoğunluğunu iltihabi hastalıklar oluşturur. Bu bölgedeki tüm dokular bu iltihaplanmadan etkilenir. Bu bölgenin iltihapları, dokularda ödem, sıvı birikimi ve şişlik yaparak orbita hacminin artışı sonucunu doğurur. Göz kaslarında da ödem ve kalınlaşma oluşarak bunun sonucunda çift görme, göz hareketlerinde kısıtlık, şaşılık gibi sonuçlar doğabilir.

Orbita iltihaplanmaları sistemik bir hastalığın sonucunda olabileceği gibi, bu bölgenin mikrop kapması neticesinde de olabilir.

Bu bölgenin mikrop kapması orbitanın kapalı bir ortam olması nedeniyle abse oluşumu ve oluşan mikrobik hastalığın beyin zarlarına yayılması gibi tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle önemle ele alınmalı ve takip edilmelidir.

Soru: Orbitada tümör olur mu?

Prof. Dr. Murat TUNÇ: Orbita göz için çok önemli yapılar barındırır. Kemik, Kas, sinir, damarlar, gözyaşı bezi, yumuşak doku gibi yaplara ait tümörler orbitada da gelişebilir. Bu tümörler görme sinirine bası yaparak görme alanında veya görmede bozulma yapabilir. Gözün ileriye doğru yer değiştirmesi (proptoz, ekzoftalmus) estetik olarak görünüm bozukluğuna yol açar. Kaslar üzerine baskı ile şaşılık ve çift görme şikayetleri ortaya çıkabilir.

Orbita tümörlerinde en önemli nokta bu tümörlerin iyi huylu mu (benign) yoksa kötü huylu (malign) mu olduğunun tespit edilmesidir.

Bu ayırım oküler onkoloji uzmanları tarafından anamnez, muayene bulguları ve radyolojik bulguların değerlendirilmesiyle yapılır. Şüpheli durumlarda tümörden örnek almak (biyopsi) gerekebilir. Malignite şüphesi varsa tümör tümüyle çıkarılmaya çalışılmalıdır.

Soru: Orbitaya metastaz oluyor mu?

Prof. Dr. Murat TUNÇ: Orbitaya komşuluk halindeki yapılar olan gözkapağı tümörlerinden orbita içi yumuşak dokuya doğru yayılım olabilir. Bu durum genellikle tedavide gecikilmiş veya uygun tedavi edilmemiş göz kapağı tümörlerinde karşımıza çıkar. Benzer şekilde uygun tedavi edilmemiş veya gecikilmiş olgularda göz zarlarının, göz içini tutan malign tümörler de göz dışına ilerleme büyüme göstererek orbita yayılımı yapabilir. Bu tarz orbitaya yayılım yapan tümörler, kontrolü zor ve özellikli tedavilerin uygulanmasını gerektiren bir durumlardır. Ancak tunçgöz kliniğimizde bu tümörleri başarıyla tedavi edebilmekteyiz.

İlerlemiş olgularda ise gözün kaybı ile sonuçlanan durumlar olabilmektedir.

Orbitaya ayrıca kan yoluyla da metastatik tümör yayılımı olabilmektedir. Lenfoma, lösemi gibi kan kökenli kanserler, veya meme kanseri, akciğer kanseri, prostat kanseri gibi malign tümörler kan yoluyla orbitaya metastaz (yayılım) gösterebilir.

Soru: Orbita hastalıklarının varlığının işaretleri nelerdir? Hastalar kendilerinde orbita bozuklukları olduğunu nasıl anlar?

Prof. Dr. Murat TUNÇ: Orbita hastalıklarında en fazla görülen  bulgu gözün ileriye doğru çıkıklığı anlamına gelen proptozisdir (ekzoftalmus). Gözün yer değiştirme miktarı ve yönü bize iltihabın şiddeti, tümörün yeri ve büyüklüğü konusunda bilgi verebilir. Gözün ileri çıkıklığı yanında göz kapağı hareketlerinde bozukluk, gözlerin kapanmaması, korneanın açıkta kalması, gözyaşı salgısında bozulma ve buna bağlı gözde kuruluk hissi, göz hareketlerinin kaslardaki iltihap ve kalınlaşmaya bağlı bozulması, şaşılık ve çift görme gibi şikayetler görülebilir. İlerlemiş veya tedavide gecikilmiş olgularda görme sinirine baskı ile görmede azalma, görme alanında daralma, renk hissinde bozulma gibil bulgular gelişebilir. Bu tarz ileri bulgular geliştiğinde tedavide daha fazla gecikmemek şarttır. Tedavide gecikilirse görme bozukluğu kalıcı olabilir veya görmenin tümüyle kaybı oluşabilir.

Orbita hastalıkları konusundaki sorularınızı ana sayfamız üzerindeki bağlantıdan Prof. Dr. Murat Tunç’a doğrudan sorabilirsiniz.

Orbita Hastalıkları, Orbita Tümörü ve Orbita Cerrahisi için Referans Merkezi

Tunç Göz Kliniği olarak Orbita Kist ve Kitlelerinde yani orbita tümörlerinde her türlü teşhis, tedavi ve cerrahi ameliyatı yapan bir referans kliniği olarak çalışmaktayız.

Sadece Türkiye’den değil Yurt Dışından da orbita ve göz tümörü, oküloplastik cerrahi hastaları için hizmet veriyoruz.

Hastalarımızın için en hızlı ve en doğru tanı ile uygun cerrahi teknikler ve gerekiyorsa diğer yardımcı tedaviler ile göz ve görmeye zarar vermeden tedavi etmek temel amacımızdır.

Orbita tümörlerinde göz muayenesi yanında radyolojik MR ve Bilgisayarlı Tomografi gibi görüntüleme yöntemlerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi önem taşır.

Orbita kitlesi yapan pek çok neden vardır. Orbita kistleri yanında orbita kitlelerinin iyi huylu mu kötü huylu mu, kanser mi kist mi olduğunu doğru değerlendirmek gerekir.

Tedavi ve cerrahi planlama da ancak hastanın doğru değerlendirilmesi ile başarılı olur.

Tunç Göz Kliniği olarak Doğru Tanı Doğru Tedavi prensibine göre göze zarar vermeden, beyin yoluyla değil gözün kenarından orbita tümörlerine ulaşarak cerrahi ameliyatlarımızı gerçekleştiriyoruz.

Tecrübemiz, Amerika’da almış olduğumuz eğitim ve ekibimizle her türlü orbita tümör tedavisini ve cerrahisini yapmaktayız. En iyi tedavi çözümleri için her zaman yanınızdayız.

Orbita Tümörlerinin Tanı ve Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

YAZAN: PROF. DR. MURAT TUNÇ

Turk J Ophthalmol 2014;44(1):1-7

Giriş

Ekzoftalmus tespit edilen hastaların klinik değerlendirmesinde orbital tümörler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar, çocukluk çağı ve 60 yaş üzeri dönemde ekzoftalmusun en sık; 20-60 yaş arası dönemde ise tiroid orbitopatiden sonra ikinci sıklıktaki nedeninin orbital tümörler olduğunu göstermektedir.1-4 Bu nedenle hangi yaş grubunda olursa olsun, ekzoftalmus ile göz kliniğine başvuran tüm hastalarda ayırıcı tanıda orbita tümörleri düşünülmelidir. Orbita tümörlerinde uygun tedaviye başlanabilmesi, ancak orbitada patolojiye neden olan lezyonun doğru tanısı ile mümkün olabilir. Bu nedenle, ekzoftalmik hastalarda klinik değerlendirme ve radyolojik görüntüleme sistemleri ile bulguların doğru ve hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve doğru stratejik yaklaşımla tedavinin düzenlenmesi önemlidir.

Klinik Değerlendirme

Teknik olanaklar ve radyolojik inceleme yöntemleri ne denli gelişmiş olursa olsun, hastanın klinik değerlendirmesinde hastalığın başlangıç şekli, süresi, belirtileri, öykü ve eşlik eden sistemik hastalıkların sorgulanmasını içeren hasta anamnezlerinin doğru bir şekilde alınması önemlidir.

Ekzoftalmuslu bir hastanın klinik değerlendirmesinde şu soruların yanıtları aranmalıdır:

1. Ekzoftalmus gerçek mi yoksa diğer gözdeki enoftalmusa bağlı bir psödo ekzoftalmus mu söz konusu?
   2. Tek taraflı mı? Bilateral mi?
   3. Ekzoftalmusun yönü (ileri-yukarı-aşağı-içe-dışa)?
   4. Süresi ve oluşma şekli?
   5. Ağrılı mı? Enflamasyon bulguları var mı?
   6. Konjonktival hiperemi-hemoraji var mı?
   7. Görme azalması var mı?
   8. Diplopi var mı? Göz Hareketlerinde kısıtlılık var mı?
   9. Globda pulsasyon var mı?
   10. Orbita üzerinde dinleme ile üfürüm alınıyor mu?
   11. Valsalva manevrası ile propitozis derecesi değişiyor mu?
   12.    Eşlik eden fundus bulguları var mı? (Koroidal kıvrımlanmalar, posterior sklerit, optosiliyer şant damarlar ve telenjiektazi gibi)
   13. Eşlik eden sistemik bulgular var mı?
   14. Santral sinir sistemi bulguları var mı?

Proptozisin yönü (ileri doğru, yukarı, aşağı, içe ve dışa doğru) tümörün orbita içi yerleşim yeri ve kökeni hususunda bilgi verebilir. Proptozisin yönüne göre hangi tümörlerin öncelikle düşünülmesi gerektiği Tablo 1’de özetlenmiştir.3,5 Pulsasyon, üfürüm gibi bulgular vasküler yönden aktif dinamik lezyonları düşündürür. Bilateralite ve enflamayon bulgularının mevcudiyeti bizi olası bir tümör tanısından uzaklaştırabilir ancak lenfoma lösemi gibi hematojen tümörlerin orbital tutulumunda bilateral proptozis görülebilir. Solid yapıdaki tümörler globa bası yaparak koroidal kıvrımlara yol açabilir.5 Lenfanjiyom, orbital varis gibi venöz yapılardan beslenen tümörlerde Valsalva manevrası ile proptozis derecesinde artma izlenebilir.6 Bunun yanında bazı metastatik tümörler de yağ atrofisi oluşturarak proptozis yerine bir enoftalmusa neden olabilir.5

Etiyoloji ve Epidemiyoloji

Orbita tümörleri orbitada bulunan tüm yapılardan köken alabilir.3 Orbita tümörlerinin epidemiyolojik dağılımı coğrafik bölgeye göre değişiklikler gösterebilir.4,5 Epidemiyolojik incelemede öncelikle Erişkin ve Pediatrik dönem yönünden değerlendirme yapmak gerekir. Erişkin çağda en sık görülen orbita tümörleri lenfoproliferatif hastalıklar, sekonder orbita tümörleri ve metastazlardır. Pediatrik dönemde ise primer orbita tümörleri daha sık görülür.1-5 Amerikan literatüründe 1264 olguluk geniş bir seride, orbital tümöral olguların %64’ü benign, %36’sı malign kökenli olarak bulunmuştur.7 Orbitada malign tümörlerin oranı çocuklarda %20, 20-60 yaş arasında %27, 60 yaş üzerinde ise %58 olarak saptanmıştır.7 Bu geniş olgu serisi verilerine göre en sık görülen benign lezyonlar vasküler (%17), inflamatuar (%11) ve kistik (%6) lezyonlardır.7 En sık görülen malign lezyonlar ise Sekonder orbital tümörler (%11), Lenfoproliferatif maligniteler (%10), Lakrimal bez kökenli tümörler (%9) ve metastatik tümörler (%6)’dir.7
Pediatrik dönemde en sık görülen tümörler sırasıyla, dermoid-epidermoid kistler, kapiller hemanjiyom, lenfanjiyom, rabdomiyosarkom, optik sinir gliyomu, nörofibrom, lösemik infiltrasyon ve metastatik nöroblastomdur.4,5,7 Erişkin dönemde en sık görülen tümörler ise sekonder tümörler (kapak-sinüs kökenli tümörlerin orbitaya invazyonu sonucu), lenfoproliferatif tümörler, kavernöz hemanjiyom, dermoid kist, lenfanjiyom, lakrimal bez tümörleri, kemik tümörleri ve menenjiyomdur.4,5,7

Orbitada metastatik tümörler çocukluk çağında en sık nöroblastom, erişkinde ise bayanlarda meme, erkeklerde akciğer ve prostat kanseridir.8-10 Benign bir tümör olmasına karşın gastrointestinal sistemden köken alan karsinoid tümörler de orbitaya metastaz yapabilir.11

Orbital Görüntüleme Yöntemleri

Ekzoftalmuslu bir hastanın klinik değerlendirmesinden sonraki aşama orbital görüntüleme yöntemleriyle yapılacak değerlendirmedir. Ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme gibi klasik yöntemler yanında MR Anjiyografi, PET, Çeşitli yağ baskılama teknikleri ve kontrast görüntüleme teknikleri orbita tümörlerinin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir.

Hastadan istenecek görüntüleme tetkikleri ile ilgili temel prensipler şunlardır:

1. İster BT ister MR görüntüleme istensin kesitler ince (<2 mm) ve yüksek rezolüsyonda olmalıdır.
   2. Tetkikler üç planda aksiyel-koronal ve sagittal olarak çekilmelidir.
   3. Lezyonun kemik çerçeve ile ilişkili olması durumunda BT öncelikle tercih edilmelidir.
   4. MR görüntülemede yağ baskılayıcı teknikler uygulanmalıdır.
   5. Lezyonun kontrast tutulum özelliklerinin tespiti yönünden tercihan kontrast madde eşliğinde çekimler yapılmalıdır.
   6. İnce iğne aspirasyon biyopsisi yapılacaksa Ultrasonografi eşliğinde uygulama ile hatalı negatif sonuçlar azaltılabilir.
   7. Lezyonun damarsal yapısı Renkli Doppler Ultrasonografi ile incelenebilir.

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi nispeten eski bir radyolojik inceleme olmasına karşın özellikle kemik çerçeve tümörlerinde, kemik çerçevenin komşuluğunda bulunan ve kemiği erode eden tümörlerde, frontal sinüs ve maksiller sinüs kökenli tümörlerde gerek takip gerekse cerrahi planlama için çok önemli bilgiler verebilir.12,13 Orbita BT incelemelerinde dikkat edilmesi gereken husus, çekimlerde X, Y, Z eksenlerinde, aksiyel, koronal ve sagittal çekimler yapmaktır. Bu çekimlerde 1-1,5 mm kalınlıkta kesitlerle ve 1 mm aralıkla çekim yapmak orbital lezyonun boyutlarını ve orbita içerisindeki konumunu belirlemede önemlidir.

Orbitanın yağ içeriği BT için bir avantaj olup tümör ile doğal bir kontrast oluşturarak tümör ve kemik çerçeveyle ilişki ortaya konabilir.

Çocuklarda tekrarlayan çekimler gereken durumlarda BT tercih edilmemelidir, çünkü ortalama bir BT çekiminde çocuk 20 mGy bir radyasyona maruz kalabilir.5 Bunun yanında kısa sürede bir çekim sağlayan spiral BT tekniğinin kullanılması ile çocuklarda anestezi vermeden sedasyonla çekim yapabilme imkanı önemli bir avantajdır.

Görüntü Temelli Radyoterapi (iGRT) planlanan hastaların orbital ışınlama planları BT görüntüleri üzerinden yapılabilmektedir.12

MR Görüntüleme

Manyetik bir alan karşısında çeşitli dokuların proton rezonanslarına dayalı farklılıkların ortaya konmasına dayanan bir çekim yöntemi olan MRG orbita tümörlerinin yerleşim ve dokusal özellikleri konusunda önemli bilgiler verebileceği gibi tek başına tanıda yetersiz de kalabilir. Bu amaçla Gadolonyum kontrast madde enjeksiyonu ve yağ baskılama teknikleri ile görüntü kalitesi artırılabilir.13

Orbita tümörlerinin anatomik detaylarının yeterince iyi görüntülenebilmesi için 1,5 Tesla ve daha iyi rezolüsyona sahip MRG cihazları tercih edilmelidir.14

MRG esas olarak T1 ve T2 fazlarından oluşur. Manyetik alan frekansı ortadan kalktığında uyarılmış protonlar eski dinlenme pozisyonlarına geçerler ve bu nedenle T1 fazına vertikal relaksasyon fazı da denir. Protonların dönme ve horizontal planda uyarıldığı dönem ardından uyarının ortadan kalkması ile horizontal-spin relaksasyon ile T2 fazı oluşur.15 T1 ve T2 fazlarında protonların farklı konfigürasyonları farklı görüntü parlaklıkları şeklinde görüntüye yansır. MR görüntülemede görüntüler beyin doku dansitesine göre hipodens (hipointens) (beyin dokusuna göre daha koyu renkte) veya hiperdens (hiperintens) (beyin dokusunda göre daha parlak (açık) renkte gözükmesidir. T1 fazında göz küresi (vitreus) hipodens (hipointens, koyu renkte); orbital yapılar ise hiperdens (hiperintens, daha parlak ve açık renkte) gözükür. T2 fazında ise tam tersi olarak vitreus kavitesi hiperintens (daha açık renkte), orbita ise hipointens (daha koyu renkte) gözükür. Orbita tümörlerinin ayırıcı tanısında sıklıkla kullanılan yağ baskılama tekniklerinde ise T1 fazında göz küresi ve orbital yağ dokusu hipointens (daha koyu renkte) gözükürken ekstraoküler kaslar daha açık renkte görülür. Böylece, orbital tümörün ekstraoküler kaslarla ilişkisi ve orbita içerisindeki konumu daha iyi bir şekilde ortaya konabilir. Gadalonium kontrast madde enjeksiyonu ile yapılan çekimlerde orbital tümörün kontrast madde tutum özellikleri de ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.14-17

Orbital tümörler, MR görüntüleme yöntemleri ile çevrel dokular ile karşılaştırıldığında izointens, hipointens ve hiperintens olabilir. Çeşitli orbital tümörlerin MRG özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.5,18,19

Günümüzde manyetik rezonans görüntülemenin dokulardaki sıvı diffüzyon miktarının değerlendirilmesine dayanan Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DWI) tekniği de kullanıma girmiştir.19 Diffüzyon ağırlıklı görüntülemede, diffüzyon katsayısına göre haritalama yapılır.19 Kistik ve benign yapıdaki tümörlerde sıvı diffüzyonu daha fazla, malign ve soliter tümörlerde ise hücre içeriğinin yoğunluğu, hücre çekirdeğinin nisbi oranının büyüklüğüne bağlı olarak diffüzyon oranı daha düşüktür. Yapılan çalışmalar, orbita tümörlerinde klasik MR ve Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme’nin tek başlarına değil, birbirini tamamlayıcı olarak birlikte kullanılması ile radyolojik görüntüleme ile klinik tanının daha doğru bir şekilde konabileceğini göstermektedir.19

Orbital İnce İğne Biyopsisi

Orbitada yerleşik tümörlerde özellikle klinik olarak eksizyonel biyopsinin zorluk oluşturacağı durumlarda ince iğne biyopsisi ile doku örnekleri alınarak sitolojik inceleme ve immünhistkimyasal çalışmalar yapılabilir.20,21 Yapılan çalışmalar ince iğne biyopsilerinin eğer tecrübeli bir oküler onkolog tarafından yapılırsa eksizyonel biyopsi kadar değerli sonuçlar verebileceğini göstermektedir.22,23 Orbital iğne biyopsisi, ulaşımı zor lokasyonlarda Ultrasonografi eşliğinde veya BT eşliğinde yapılabilir.5,23 Ancak eğer hastada nihai olarak orbitotomi planlanmış ise bu olgularda ince iğne biyopsisi gereksizdir.

Orbita Tümörlerine Cerrahi Tedavi

Orbita tümörlerinde gerek tanı amaçlı insizyonel veya eksizyonel biyopsi almak üzere, gerekse tedavi amaçlı olmak üzere orbita cerrahisi planlanabilir. Cerrahi planlamada temel kriter tümör lokasyonudur. Cerrahi kesi ve cerrahi yöntem, tümör yerleşimine, cerrahinin amacına ve cerrahiden beklenen sonuca uygun olarak planlanmalıdır. Örneğin eğer sadece insizyonel bir biyopsi amaçlandı ise gereksiz geniş orbitotomilerden kaçınmak gerekir. Lenfanjiyom gibi hem intrakonal hem de ekstrakonal yerleşim gösteren ve orbital dokulara sıkı yapışıklıkları olan olgularda tümörü tümüyle çıkarmaktan ziyade bir ‘küçültme’ işlemi uygulanacağından agresif doku maniplasyonlarından kaçınmalıdır.6

Lateral Orbitotomi

Orbitotomi insizyonu lezyon yerleşimine göre seçilmelidir. Lateral yerleşimli intrakonal tümörlerde ve lakrimal bez tümörlerinde zigomatik kemik kemerini daha sonra tekrar yerine yerleştirmek üzere çıkarmak gerekebilir. Medial yerleşimli büyük intrakonal tümörü olan olgularda da lateral kemik kemerini geçici olarak çıkararak globun deviasyonu ile tümöre erişim sağlanabilir.5

Ben, lateral kemik kemerini çıkararak yaptığım orbitotomilerde modifiye Wright insizyonunu kullanıyorum (Şekil 1). Bu insizyonun avantajları kemik yapıya ve lezyona daha kolay erişim ve kapatma sonrası daha iyi bir kozmetik görünüm oluşturması olarak sıralanabilir. Lateral orbitotomi insizyonlarından bir diğeri teknik de lateral kantotominin ilerletilerek oluşturulan Berke insizyonudur. Bu yöntemde, lateral kantusa müdahale gereği, tümöre erişim için yeterli açıklık sağlayamama ve lateral rektus kasının izolasyonunda zorluklar ile karşılaşılablir.

Klinik pratiğimde özellikle lateral rektus invazyonu yapan sekonder tümörlerin cerrahi eksizyonunda transkonjonktival yaklaşımla kombine olarak Berke insizyonunu başarıyla kullanıyorum. Lateral rektus üzerinde ve superiorunda ekstrakonal yerleşimli tümörlerin eksizyonunda da Berke tekniği başarıyla kullanılabilir. Bu teknikle yapılan orbitotomilerin kapatılmasında özellikle lateral kantal tendonun tekrar oluşturularak kapak fiksasyonunun sağlanması önem taşır.

Lateral orbitotomide hemoraji kontrolü diğer orbitotomilerde olduğu gibi, bipolar koter ile sağlanmalıdır. Kemik çıkarımı ile gerçekleştirilecek Stallard-Wright lateral orbitotomisinin aşamaları: 1- Cilt insizyonu, 2- Zigomatik arkın izolasyonu 3- Kemiğe eksizyon yapılacak yerlerin superior ve inferiorunda sütür delikleri açılması 4- Kemiğin vertikal kesi ile ayrılması 5- Orbital septumun açılması 6- Tümöre ulaşılarak tümörün total veya kısmi çıkarılması 7- Hemostaz ardından orbital septumun kapatılması 8- Kemiğin tekrar yerleştirilerek sütür yerlerinden fiksasyonu 9- Cerrahi kesinin kapatılması olarak sıralanabilir.

Superior Orbitotomi

Orbita superiorunda yerleşik tümörlerde ve frontal sinüs yerleşimli tümörlerde süperior orbitotomi uygulanmalıdır. Superior orbitotomi için kliniğimizde en fazla kaş altı Benedict insizyonu ve superiomedial yerleşimli tümörler için Lynch insizyonunu kullanmaktayız. Ekstrakonal superior yerleşimli tümörlerde ve frontal sinüs ile ilişkili tümörlede Benedict insizyonu kullanılabilir. Benedict insizyonu ile yapılacak superior orbitotomilerde intrakonal yerleşimli ve posterior yerleşimli tümörlere ulaşmak zordur. Superior intrakonal kitleler için üst kapağın vertikal tam kat kesisini de içeren Byron-Smith insizyonu ile cerrahi yaklaşım ile daha geniş bir manüplasyon alanı kazanılabilir ve intrakonal kitlelere müdahale edilebilir. Lynch insizyonu ile superiomedial yerleşimli tümörlere müdahale ederken bu bölgede travmatik yaklaşımdan kaçınmak gerekir, zira oluşabilecek kemik defektlerden BOS kaçağı oluşabilir.

Transkraniyal Orbitotomi

Orbita apeks tümörlerinde ve posterior intrakonal tümörlerde tercih edilmesi gereken yaklaşım, beyin cerrahisinin yardımıyla transkraniyal orbitotomi olmalıdır.

İnferior Orbitotomi

Inferior yerleşimli tümörlere cilt yoluyla subsiliyer insizyonla ulaşılabileceği gibi transkonjonktival forniks insizyonu ile de ulaşılabilir. Maksiller sinüsle komşuluğu veya ilişkisi olan olgularda Cul-de-sac insizyonu ile de inferior orbita bölgesi tümörlere erişilebilir.

Orbita tümörlerinde cerrahi yaklaşım: 1) Tümörün tümüyle çıkarımı 2) Tümörün mümkün olduğunca fazla çıkarımı 3) Tümör örneği doku örneği alma (biyopsi) amacıyla yapılabilir. Lenfanjiyom gibi benign tümörlerde, nörofibrom gibi geniş uzanımı olan lezyonlarda tümörü mümkün olduğunca küçültmeye yönelik parsiyel bir çıkarım amaçlanır. Buna karşın malign miksed tümör, adenokistik karsinom gibi malign tümörlerde ve dermoid tümör gibi benign tümörlerde tümörün total olarak çıkarılması amaçlanır.24 Klinik tanısı belirli olmayan ve total çıkarımda orbital yapıların zarar göreceği olgularda ise patolojik doku örneği almaya yönelik bir tedavi planı uygulanmalıdır.3-5

Orbita Tümörlerinde Radyoterapi Yöntemleri

1. Eksternal Radyoterapi ve LINAC

Foton veya X-ışınlarıyla genel olarak orbitanın ışın tedavisidir. Günümüzde, orbita tümörlerinin eksternal tedavisinde lineer hızlandırıcılarla uyarılmış proton ve nötronlarca uygulanan LINAC tedavisi eksternal radyoterapinin yerini almıştır.25-26 LINAC tedavisi, tarafımızdan da Ankara Numune Hastanesi Radyasyon Onkolojisi kliniğince başarıyla uygulanan bir tedavidir. Özellikle invaziv sekonder tümörlerde, ve metastatik orbita tümörlerinde cerrahi ve diğer yardımcı tedavilerle ekzenterasyon uygulanmaksızın, hastanın yaşam kalitesini artırabilen bir yöntemdir. LINAC tedavileri çevrel dokuya daha az zarar vererek tümör tedavisini sağlamayı amaçlar.27

2. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi

Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) kavramı, 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi görüntüleri üzerinden lineer hızlandırıcı yardımıyla uygulanan bir radyoterapi yöntemidir.26,27 Üç boyutlu oluşturulan görüntüler ışığında ışın tedavisi tümörün kalın/yoğun olduğu bölgelerde fazla, tümör dokusunun ince olduğu bölgelerde daha az dozda uygulanması esasına dayanır. Bu yöntemde amaç çevrel dokuya verilen zararı minimuma indirmek ve tümör dokusuna da maksimum dozda tedavi uygulamaktır. Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanemiz bünyesinde de IMRT ve IGRT başarıyla uygulanmaktadır. Bu tedavilerde dikkat edilecek husus, optik sinirin mümkün olduğunca ışınlamadan korunmasıdır.28

3. Stereotaktik Radyocerrahi (Gamma Knife, Cyberknife)

Özellikle optik sinir komşuluğu olan tümörlerde Cyberknife gibi stereotaktik radyocerrahi yöntemleri uygulanmalıdır. Özellikle derin yerleşimli tümörlerde, klinik tecrübemiz, cyberknife ile başarılı sonuçlar alınabileceğini göstermektedir. Burada ışınların uygulanma açı ve lokasyonları bilgisayar yardımıyla dinamik bir şekilde uygulandığı için daha hassas tedaviler bu yöntemle uygulanabilmektedir. Cyberknife orbitada tek seansta uygulanabilirse de birden çok seansta (2 Gy/seans) fraksiyonize tedavi tercih edilmelidir.29

4. Brakiterapi

Özellikle orbita içi çekirdeklerin (seed) aplikatörler yardımıyla orbitada tümör bölgesine uygulanması ile verilen radyoterapidir.30-32 Eksternal radyoterapi ile kombine kullanılabilir ve radyoterapinin etkinliğini artırabilir.30
Orbitada brakiterapi tekniklerinin kullanılması ile eksternal radyoterapi dozu daha düşük tutulabilir. Brakiterapinin bir diğer avantajı normalde egzenterasyon gerektiren adenokistik karsinom gibi malignite potansiyeli yüksek tümörlerde, egzenterasyon prognozu olumlu etkilemeyecekse paliatif tedavi olarak kullanılabilir.31 Ayrıca maksimum radyoterapi dozunu almış nüks orbita tümörlerinde ve egzenterasyonu reddeden olgularda uygulanabilir.32

Özellikle göz içi melanomun orbitaya sekonder yayılımının görüldüğü olgularda brakiterapi ile lokal tümör kontrolü sağlanabilir.33

Çeşitli orbita tümörlerinde uygulanacak radyasyon dozu değişkenlik gösterebilir. Örneğin toplam uygulanacak radyasyon miktarı Adenokistik karsinomda en yüksek (60-65 Gy) iken orbital hemanjiyomlarda en düşüktür (1,5-7,5 Gy).30-32

Günümüzde gelişen radyoterapi imkanları ile hastaların egzenterasyona gitme oranlarında düşme görülmektedir. Egzenterasyon uygulanmayan ve lokal olarak rezeke edilen orbita malignitelerinde postoperatif brakiterapi, LINAC ve stereotaktik radyocerrahi ile tümör kontrolü ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlanabilmektedir.27

Orbita Tümörlerinde Radyoterapi Komplikasyonları

Radyoterapi komplikasyonları lineer hızlandırıcı kullanılmayan eksternal ışınlamalarda en yüksektir.28 Tedavi hassasiyeti arttıkça komplikasyon oranları da düşmektedir.

Orbita Tümörlerinde Kemoterapi

Bazı çocukluk çağı orbita tümörlerinin tedavisinde kemoterapi ön plandadır. Bu pediatrik tümörlerin başında rabdomiyosarkom gelir. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü Pediatrik Onkoloji Grubu’nun yumuşak doku sarkomlarını gruplandırma sistemine göre Rabdomiyosarkomlu olgular 4 ana grupta incelenmektedir.34 Grup 1. Cerrahi olarak total bir şekilde çıkarılan ve lenf nodu ve diğer metastazı olmayan olgular. Grup 2. Lokal olarak tümüyle çıkarılan ancak mikroskobik olarak cerrahi sınırda tümör içeren olgular. Grup 3. Lokal olarak tümüyle çıkarılamayan veya biyopsi ile tanı konan olgular. Grup 4. İlk tanıda uzak metastazı olan olgular. Bu gruplandırmaya göre, grup 1 embriyonel rabdomiyosarkomda radyoterapiye gerek duyulmazken, alveolar tipte kemoterapi öncesi 36 Gy radyoterapi uygulanmalıdır. Grup 2 olgularda hangi histolojik tipte olursa olsun kemoterapi öncesi radyoterapi; grup 3 olgularda kemoterapi öncesi ve sonrası radyoterapi; grup 4 olgularda da lokal tedavi ve kemoterapiye ilaveten metastatik bölgeye de radyoterapi uygulanmalıdır.35,36

Kemoterapinin başarılı olduğu bir diğer çocukluk çağı orbita malignitesi de lenfomalardır. Non-Hodgkin lenfomada kemoterapi yanında radyoterapi de lokal tümör kontrolü sağlayabilir.

Erişkin çağı lenfomalarında da kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonlarıyla başarılı sonuçlar elde edilebilir.37

Erişkin çağda kemoterapiden fayda gören başlıca orbita tümörü metastatik karsinomlardır. Bu olgularda primer tümöre spesifik kemoterapi ajanlarından yararlanılabilir.38

Erişkin çağda agresif seyreden ve yüksek mortaliteye sahip adenokistik karsinomda intraarterial kemoterapi39 ve adenokistik karsinom varyantı olan orbitanın primer bazal hücreli karsinomunda FDA tarafından onaylanan Vismodegib, sekonder skuamöz hücreli karsinomunda epidermal büyüme faktörü reseptör inhibitörü olan Erlotinib kullanılabilir.40 Vismodegib ve Erlotinib benzeri ilave adjuvan kemoterapiler ile orbitanın bazal hücreli ve yassı hücreli karsinomunda egzenterasyon ekarte edilebilir;41 ancak kemoterapi ve radyoterapiye yanıt vermeyen olgularda yaşam beklentisi ile de ilgili olarak egzenterasyon kararı alınabilir.

Sonuç

Orbita tümörleri çok geniş bir spektrumdaki tümör grubu ile oluşabilmektedir. Her olgu için kendi çerçevesinde doğru analiz ve sentezlerle ele alınarak, radyolojik, sitolojik özellikler de dikkate alınarak her hasta için özgün bir tedavi planı oluşturulması tedavide başarı ihtimalini artıracaktır. Modern tedavi teknikleri, radyoterapi imkanları ve yeni geliştirilen kemoterapi metotları hastanın durumuna göre değerlendirilerek bir tedavi planı yapılmalıdır. Gerek göz ve görme ile ilgili yapılarla yakın ilişkisi, gerek paranazal sinüsler ve kraniyal bölge ile yakın komşuluk ve ilişkisi nedeniyle, orbita tümörleri bu konuda uzmanlaşmış oküler onkologlarca değerlendirilmeli ve multidisipliner yaklaşımla tedavileri planlanmalıdır. Aksi halde görme ve kraniyal yapıların etkilenmesi ve tümör kontrolünün sağlanamaması nedeniyle medikolegal problemlerle karşılaşma riski yüksektir.

Doğru tanı ve uygun tedavi ile orbita tümörlü olgularda tümörden serbest uzun yaşam süreleri ve iyi bir yaşam kalitesi sağlanabilir.

Orbita Tümörleri

Göz etrafını çevreleyen yapıların tamamını oluşturan yapıya orbita diyoruz. Kas, damar, sinir, yağ, kemik dokularından oluşan orbitada tüm bu dokulardan oluşan tümörler görülebilir.

Orbita tümörleri iyi huylu veya kötü huylu yani kanser niteliğinde habis bir tümör olabilir.

Orbita çerçevesi ön açıklık harici kemik yapıda bir çerçeveye sahiptir. Orbitayı oluşturan yapıılardan kaynaklanan tümörler belli bir hacim oluşturur. Orbita da kemik çerçevesi nedeniyle genişleyemeyeceği için tümörler orbitanın açık olan ön yüzünden gözü ileri doğru ittirir. Göz tümörün olduğu tarafta ileriye çıkık gözükür. Gözün ileri doğru çıkık olması dışarıdan da rahatlıkla kendini belli eder.

Ancak gözün ileri çıkıklığı her zaman belirgin olmayabilir. Bu durumda da göz arkasında ağrı, başağrısı, göz hareketlerinde kısıtlılık ve çift görme gibi şikayetler bize orbitada bir tümör olabileceğini düşündürebilir.

Orbita kapalı bir bölge olduğu için buradaki tümörleri gözümüzle ve göz muayene aletleri ile göremeyebiliriz. Bu durumda gözde orbitada bir tümör olup olmadığını anlayabilmek için MR, Bilgisayarlı Tomografi gibi filmler çektirmemiz gerekir.

Bu özel röntgen filmlerinde veya MR görüntülerinde tümörün nerede olduğu, şekli, boyutları, göz ve görme siniri ile ilişkisi, kistik mi katı bir yapıda mı olduğu, damarlanma özellikleri tespit edilebilir.

Bu görüntüler bize tümörün iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğu yönünde de bir fikir verir.

Orbita tümörlerinde kesin tanı ancak cerrahi olarak tümörün çıkarılması veya biyopsi ile konur.

Biz çoğunlukla orbita tümörlerini cerrahi olarak ameliyatla tümüyle çıkarıyoruz. Böylece hem doğru tanı konmuş oluyor hem de lezyonu tedavi etmiş oluyoruz.

Bazı durumlarda tümörün kanser niteliğinde olması söz konusu ise ilave tedaviler, örneğin kemoterapi veya ışın tedavisi gerekebilir.

Orbita tümörlerinde göz kenarından yaklaşımla tümörlerin %90’ına rahatlıkla ulaşılabilir ve cerrahi tedavi uygulanabilir.

Önemli olan doğru tanı ve uygun tedavi yaklaşımlarının uygulanmasıdır.

Not: Bu yazı genel bilgilendirme amaçlı yazılmıştır. Herhangi bir teşhis veya tedavi önerisi olarak kullanılamaz. Durumunuzla ilgili önerileri muayenenizi yaptırdığınızda tarafımızdan veya kendi doktorunuzdan alabilirsiniz.

Course Director:  Murat TUNC, MD

Level: Intermediate

The purpose of this course is to emphasize the diagnostic and surgical challenges in orbital tumors.  Given the variety of structures confined to orbit, orbital tumors constitute a wide spectrum of lesions which pose numerous challenges for the clinician in terms of accurate diagnosis and management. A systematic approach is necessary to understand the pre-operative evaluation, classification, surgical planning  and management of orbital tumors. In this course we will provide a general overview of diagnostic challenges including clinical features, imaging characteristics, pathological evaluation and surgical challenges in orbital tumors.

The course is constituted of four subtitles

1. Clinical evaluation in Orbital Tumors (20 Minutes)  Frederic Mouriaux
2. The Art of Orbital Imaging (20 Minutes)   Murat Tunc
3. Orbital Pathology: Differential Diagnostic Challenges (20 Minutes) Steffan Heegaard
4. Surgical Management (20 Minutes) Daniel Briscoe
5. Discussion and Questions (10 Minutes)

Total: 90 Minutes

Including the course director a total of four speakers will participate in this course.